Inschrijvingsformulier

Aanspreking
 
Voornaam
 
Naam
 
Adres
 
Postcode
 
Stad
 
Land
 
Tel.
 
E-mail
Geboortedatum (facultatief)
Ik wens dat mijn naam niet vermeld wordt in dankwoorden.
Lidmaatschapsformule
Silver €500
?
Gold €1500
?
Diamond €3000
?

EN/OF

Ik wens een gift te doen (u zal genieten van een belastingsaftrek van 45%)
Met een donatie van (€)
Bankgegevens: BE25 6790 0495 5282 / BIC PCHQBEBB
Gelieve als mededeling te vermelden “maecenas circle” en uw naam (en een afzonderlijke betaling voor de giften met ‘gift’ als mededeling).

Indien u een factuur wenst vragen wij u ons de coördinaten en Btw nummer van uw onderneming door te geven

Naam van bedrijf
Adres
Postcode
Stad
Land
Tel.
BTW nummer