Inschrijvingsformulier

Aanspreking
 
Voornaam
 
Naam
 
Adres
 
Postcode
 
Stad
 
Land
 
Tel.
 
E-mail
Geboortedatum (facultatief)
Ik wens dat mijn naam niet vermeld wordt in dankwoorden.
Lidmaatschapsformule
Diamond 3000€
?
Gold 1500€
?
Silver 500€
?

EN/OF

Ik wens een gift te doen (u zal genieten van een belastingsaftrek van 45%)
Bedrag van donatie (€)
Bankgegevens: BE25 6790 0495 5282 / BIC PCHQBEBB
Gelieve als mededeling te vermelden “maecenas circle” en uw naam (en een afzonderlijke betaling voor de giften met ‘gift’ als mededeling).

Indien u een factuur wenst, gelieve het rekeningnummer van uw onderneming te gebruiken en ons de coördinaten en Btw nummer door te geven.

Naam van bedrijf
Adres
Postcode
Stad
Land
Tel.
BTW nummer